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¿Has sido diagnosticado con alguna de estas condiciones digestivas?
Reflujo gástrico crónico
Hernia hiatal
Estenosis esofágica
Divertículos
Úlceras gástricas o duodenales
Ninguna de las anteriores
¿Has tenido alguna de estas cirugías o procedimientos médicos importantes?
Apendicitis perforada
Cesáreas (3 o más)
Laparotomía
Cirugía abdominal o pélvica reciente (menos de 1 año)
Accidentes o lesiones que afecten el sistema digestivo
Enfermedades gastrointestinales inflamatorias
Ninguna de las anteriores
¿Tienes o has tenido alguna de estas condiciones médicas relacionadas con el sistema digestivo?
Gastritis
Esofagitis
Úlceras
Várices esofágicas
Várices gástricas
Ninguna de las anteriores
¿Te comprometes a seguir el esquema de tratamiento médico recomendado dentro del programa?
Si
No
¿Realizas actividad física regularmente?
Si
No
¿Con qué frecuencia realizas actividad física?
Ocasionalmente (1 vez por semana o menos)
Moderado (2-3 veces por semana)
Frecuente (4-5 veces por semana)
Diario
Tipo de actividad fisica
Cardiovascular (correr, caminar, ciclismo, natación)
Entrenamiento de fuerza (pesas, calistenia, máquinas de gimnasio)
Ejercicio funcional (yoga, pilates, entrenamiento en circuito)
Deportes (fútbol, tenis, baloncesto, etc.)
¿Fumas? Indica con que frecuencia
Nunca
Ocasionalmente
Frecuentemente
Diario
¿Bebes alcohol? Indica con que frecuencia
Nunca
Ocasionalmente
Frecuentemente
Diario
¿Drogas? Indica con que frecuencia
Nunca
Ocasionalmente
Frecuentemente
Diario
¿Tienes Hijos?
Si
No
Cesáreas?
Si
No
¿Has sido diagnosticado con algún trastorno alimenticio?
Si
No
Especifica el diagnóstico o trastorno asociado
¿Cuál consideras que es la causa principal de tu sobrepeso?
¿Cuántas comidas completas realizas al día?
Entre 1-2
3
4 o más
Varía según el día
¿Tienes enfermedades?
Si
No
¿Que enfermedades tienes?
¿Estas tomando medicamentos?
Si
No
¿Qué medicamentos estás tomando?
¿Estás tomando suplementos o quemadores de grasa?
Si
No
¿Que suplementos o quemadores de grasa estas tomando?
¿Te haz realizado alguna cirugía?
Si
No
¿Que cirugía te haz realizado?
¿Tienes alguna alergia?
Si
No
¿Que alergia tienes?
¿Eres HIV POSITIVO?
Si
No
¿Tienes Lupus?
Si
No
¿Tienes Hepatitis B o C?
Si
No
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